孩子长期吸入激素会影响生长发育吗？

一提到激素可能造成的副作用，许多人立即想到“满月脸”、“水牛背”、中心性肥胖以及多毛等画面。 家长们的忧虑可能更深一层，担心孩子长期使用激素对生长发育有影响，在临床实践中，确实有哮喘孩子的家长因害怕激素耽误身高增长，而不敢给孩子用药。 实际上，我们通常所说的那些激素副作用，多是指长期通过“口服”或“注射”使用糖皮质激素所引起的“全身性不良反应”。那么，吸入性糖皮质激素呢？是否会对孩子的身高发育造成影响？今天，我们将重点探讨。 # 什么是吸入性糖皮质激素（ICS）？ 1、ICS是什么？ 吸入性糖皮质激素，也称为吸入性皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS），这是控制慢性气道炎症的有效药物，安全性较高，常用于治疗哮喘、咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、闭塞性细支气管炎等疾病。（但在毛细支气管炎使用ICS上，有一定的争议，感兴趣的朋友可以留言） ICS有雾化吸入、干粉吸入剂、加压定量吸入剂这3种给药方式，以下药物都属于ICS的范畴。 2、ICS有什么优势？ 优势一，药物直接作用于气道，较低剂量即可实现高效治疗效果。 与口服或静脉注射的激素相比，ICS能让药物直接作用于气道黏膜，药物用量更小，但局部浓度却更高，从而提高局部治疗的效率。 优势二，药物全身副作用风险较低。 药物吸入后，部分会停留在口咽部，而另一部分则沉积在肺部。 口咽部的药物，可通过吞咽进入胃肠道，在药物进入全身血液循环前，将先经过肝脏的代谢作用（首过代谢），这会显著降低药物在血液中的浓度； 肺部沉积的药物，直接作用于支气管，只有其中直径小于 2 微米的药物颗粒才能够穿透气液屏障，进入血液循环。 因此，与口服或静脉注射的糖皮质激素相比，ICS药物进入血液循环的量明显减少，能显著降低全身副作用的风险。 # ICS有哪些副作用？ ICS可能引起的不良反应/副作用有局部和全身之分。 先说局部的反应。在吸入药物的过程中，部分药物会沉积在口咽、喉部，可能会导致鹅口疮、声音嘶哑、口腔溃疡、接触性超敏反应和口周皮炎等局部反应。但是，通过改善用药方法和加强日常护理（后文会讲），这些局部反应往往都能避免或者得到缓解。 而全身性的影响，则包括抑制生长、抑制肾上腺功能、损害骨骼健康等。这几个名词看着很吓人，但又有观点称“ICS相较于口服激素，其全身副作用可以忽略不计”，真是这样吗？ 1、ICS发生全身不良反应的影响因素 首先，ICS发生全身不良反应的风险高低，和以下几个因素有关： 给药剂量：剂量越高，全身性不良反应的风险可能越大。 给药方式：不同的给药方式，如雾化、干粉吸入或气雾剂配合储雾罐，可能会影响药物的吸收和分布。 药物种类：不同的药物具有不同的药效和副作用。 个体差异：每个人对糖皮质激素的反应不同，这可能与遗传因素有关。 共存情况（身体状况、生活习惯）：年龄、性别、吸烟习惯、膳食中的钙和维生素D摄入以及活动水平等，都可能影响ICS的全身性不良反应。 2、ICS对身高的影响（生长抑制） 我们先来看看不同研究得出的结果： 一项系统评价和meta分析纳入了25项试验共8471例轻至中度持续性哮喘儿童，在3个月至6年期间以较低或中等日剂量给予了6种不同的ICS（丙酸倍氯米松、布地奈德、环索奈德、氟尼缩松、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松）。结果显示，ICS诱导的生长抑制程度在治疗的第1年最大，儿童身高增长速度平均减缓了0.48厘米/年 ，但这种影响随着时间的推移而减少，在随后的治疗中不太明显。 一项试验显示，停药后12个月，”氟替卡松组”孩子的线性生长速度加快，但在3年试验结束时，“氟替米松组”和“安慰剂组”的身高，存在0.7厘米的统计学差异。 但也有另一些研究研究表明，孩子使用ICS治疗并不会影响到成年的最终终身高。例如，一项纳入142例哮喘儿童的前瞻性研究中，患儿接受了3-13年的吸入性布地奈德治疗，结果其成年身高仍达到了正常水平。另外，应用布地奈德治疗的儿童，达到预期成年身高的程度，与他们健康的兄弟姐妹相同，与未接受布地奈德治疗的哮喘儿童对照组相同。 还有研究发现，ICS呈剂量依赖的生长受限，吸入低剂量ICS对身高影响小，而“中、高剂量的ICS”、“治疗年龄为青春期前”以及“治疗疗程较长”这3个因素，可能与患儿的生长受限相关。 此外，这里得提醒大家一点，每个孩子的生长速度是不同的，因此短期的评估不足以预测成年后的身高。虽然长期用药让家长倍感担忧，但与疾病带来的风险相比，尤其是严重哮喘，激素对身高影响的作用相对较小，哮喘控制不良，也会影响孩子的身高。 3、ICS的肾上腺抑制作用 ICS治疗确实能影响下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能，这可能会导致骨密度下降，影响骨骼健康，但该副作用少见，而且主要是“亚临床性”的变化，即患者没有出现明显的症状或体征，但通过实验室检查、仪器检查等手段发现了异常。 此外，对于遵医嘱接受推荐剂量范围内的ICS的患者，经历明显的肾上腺功能下降或急性肾上腺危象的风险非常低。而关于成人骨质疏松和骨折风险，大部分研究表明，成人ICS剂量低于800μg/d布地奈德等效剂量时，其对骨折风险的影响极小，但更大剂量可能使骨密度下降加快且可能使骨折风险升高。 4、ICS引起的眼部不良反应 这里的眼部不良反应，指的是“高眼压症”。但是关于ICS是否与高眼压症风险升高相关，报道的数据并不一致。 一项纳入了2291例青光眼患者及13445例对照者的病例对照研究中，当前使用大剂量ICS，或连续使用大剂量ICS达3个月或以上，均与青光眼风险升高不相关。 另一方面，一项单独的研究发现，在有青光眼家族史并正在使用ICS的患者中，高眼压症的风险增加（OR 2.6，95%CI 1.2-5.8），特别是那些使用大剂量ICS的患者。研究者建议，应对有青光眼家族史并正在使用大剂量ICS的年龄较大的成人，进行眼压监测。使用全身性糖皮质激素是发生后囊下白内障明确的危险因素，但使用ICS的风险还不是太明确。 # 想减少不良反应的发生率，这些操作细节得掌握 1、正确使用吸入剂 如何正确使用？收藏好这3个视频： 居家雾化操作指引 定量雾化吸入器及联合储雾罐的使用方法 信必可都保的使用方法 我曾遇见过这样的情况，起初家长操作是正确的，可后来认为使用储雾罐太麻烦，于是自行停用，导致治疗不佳；还有的家庭因主要照看孩子的成员发生变化，用药技巧却未“交接”，导致操作错误；还有的家庭迟迟未察觉辅舒酮药物已用尽，导致孩子长时间空喷吸入器。 如果未能正确使用吸入装置，一方面，可能导致药物无法充分送达肺部，影响治疗效果；另一方面，如果控制不佳导致哮喘严重发作，可能要使用全身激素（口服或静脉激素），则会增加药物不良反应。 因此，向医生、药师或护士咨询正确的吸入方法，或观看教学视频学习，显得尤为关键。全球哮喘防治倡议（GINA）建议，医生在哮喘患者的每次复诊中，都应重新检查患者使用的吸入技术是否正确。如难以掌握pMDI气雾剂正确吸入方法，尤其是儿童和老人，非常建议使用储雾器/储雾罐加pMDI装置。 2、雾化时选择合适的面罩并正确使用 选择合适大小的雾化面罩，操作过程中要注意面罩与面部尽量贴合，避免药物进入眼睛。（有特殊情况的患者可佩戴护目镜，减少雾化药液对眼部的刺激 。） 3、射流雾化时的注意事项 进行射流雾化时, 应尽可能使用口器吸入。年幼的孩子无法配合，则应使用面罩吸入器。如使用面罩，尽量将面罩罩紧口鼻部。 5、尽量在安静状态下给药 呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促， 药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部， 而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。 6、注意口腔和面部的清洁 无论进行哪种形式的ICS，用药后都要含漱口咽部，然后把水吐掉，减少口腔局部不良反应的发生。（注：3岁以内的宝宝通常还不会吐水，我们认为可以直接喝下去。） 如使用面罩或储雾罐，还要注意，用药前不涂抹油性面膏, 用药后立即清洗脸部, 以减少经皮肤吸收的药量。 ICS是控制慢性气道炎症的有效药物，安全性较高，病情需要时可遵医嘱使用。 在临床实践中，医生需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘或者其他慢性气道炎症疾病的良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。